新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”制度）是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资、以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是政府为解决农民“看病难、看病贵”的一项重要举措。该制度从2003年试点实施以来给广大农民群众带来了巨大实惠。随着筹资标准不断提高，新农合基金规模不断扩大，加强对基金的监管，保障基金的安全也越来越重要。但近年来，我们在审计中发现，新农合基金运行管理仍存在不少问题，亟待规范。

一、存在的主要问题

（一）新农合政策调整不科学。一些地方对新农合基金的保障能力测算过于乐观，不切实际，盲目扩大支出范围和比例，造成基金支出失控。如我们审计发现，某县近年来连续调高住院补偿比例，扩大单病种补偿范围和可报销额度，降低住院起付线，这些措施极大地刺激了医疗消费，该县2012年住院10次以上的患者103人，其补偿支出达173万多元，有的患者甚至年住院次数达26次，医疗费用开支巨大，新农合基金支出濒临失控状态。

（二）内部监管不力，“人情保”、“关系保”和骗保等现象时有发生。如我们在审计中发现，医审员审核医疗费时，由于业务能力不强或职业道德欠缺，没有严格按照政策规定进行审核，审核标准尺度因人而异，有的患者在定点医院办理出院手续后不直接与定点医院结算，而是宁愿先全额支付医药费后再持相关资料到新农合局找熟人审核报销，如此便可多报些费用，这样给部分不法医审员提供了寻租空间，同时给社会造成不良影响。

（三）基金信息系统存在缺陷和漏洞。一是信息系统关键环节控制不到位，致使新农合基金超标准超限额支付不能实现自动控制；二是录入信息不准确、不完整，关键信息缺失。如补偿信息中病名与患者实际病症不符，身份证号、医保证号、家庭住址、年龄等信息太过简单或空缺或为乱码。三是信息录入不规范，随意性大。如同一种疾病在信息系统中以不同的病名出现，没有规范的疾病名称；同时就医机构名称输入也不规范，如慢性病患者的补偿信息中的就医机构笼统地设为“慢性病补偿机构”、“医院”，这样对不同病种尤其是特殊病种的补偿情况无法进行有效监督。

（四）重复参保。由于新农合信息系统设置漏洞以及与其他系统信息不共享，导致农民在新农合和城镇医保等多个系统中重复参保，这样易导致重复报销医疗费用情况发生，造成基金流失；同时由于上级财政医疗补助资金按参保人数计算，重复参保造成参保人数虚增，从而导致套取上级财政医疗补助资金。

（五）部分医疗机构小病大治，过度医疗，造成新农合基金的浪费。近年来我们在审计中发现，新农合基金的支出规模突飞猛进，无论是年住院总人次、次均住院费，还是住院总费用增长迅猛，基金安全受到严重威胁。一些医院和医生为追求利益最大化，置职业道德于不顾，滥用“新特药”、贵药，滥作检查。许多医院次均费用、次均住院天数等指标均突破当地新农合资金管理部门制定的控制数，有些医院为了逃避监管，采取分解住院次数、分解住院费用等隐蔽手段对病人进行过度医疗，一是要求病人多次办理出入院手续；二是将病人住院费用同时分解成多个住院号进行计费，三是将本属住院发生的费用要求住院病人到门诊缴纳。这些行为严重损害了农民群众的切身利益。

（六）部分医疗机构与不法分子勾结编造虚假住院资料套取新农合基金。一是“化零为整”或“挂床住院”。如一些小型的社区医院和乡镇医院为了招揽生意，私下与一些患者达成协议，将患者的门诊费用“包装”成住院费，违规纳入住院报销；二是部分医院医生与医保经办人员“一条龙”流水作案，利用其掌握的农民的参保信息，开假处方、编制虚假病历资料，套取新农合资金。

目前各地方出台了关于农村五保户住院免起付线、县乡两级定点医院基本医疗费全免的惠民政策，一些医院和医生便打钻了政策漏洞，做起了“无本生意”。一些乡镇医院利用部分五保户体弱多病，文化程度不高，法制观念不强，于是打着“方便患者”的旗号，为五保户代办所有出入院手续，弄虚作假，混水摸鱼。患者对于出入院要办哪些手续，花了多少医疗费，实际发生的费用与医院的费用清单是否一致，一概不知。在一些新农合非定点医疗机构和未实行联网结算的定点医疗机构，不法分子利用亲戚、朋友确患有某种重大疾病且又曾多方求医的信息，取得其新农合医疗卡及相关证件，伪造住院病历资料和假发票到新农合局办理补偿兑付手续，骗取补偿资金。

（七）部分医疗机构违规挤占挪用新农合基金。一是以“预借”医疗款名义借支基金，长期不结算。一些医疗机构因搞建设、购设备等资金需求大，便利用医疗周转金名义申请借支新农合基金，而长期不结算；二是单位经费挤占新农合基金。有的新农合基金管理部门借搞专项调查等活动之机，将本该由单位运行经费开支的费用转嫁到基金专项资金中列支。

产生上述问题的原因是多方面的，主要是政策执行不力，内部控制监管不严，信息系统不健全，特别是部分医疗机构和医生以及不法分子追求部门和个人利益而损害老百姓利益，法制观念淡薄，违法乱纪。

二、建议和对策：

（一）加强对医院医疗行为的监管，防止基金支出无节制增长。一是要组织相关专家根据现行政策和文件规定，结合当地实际，对基金保障能力进行科学测算，适时制定和调整医疗补偿政策和住院控制指标，确保基金负担在偿付能力范围之内；二是当地政府主管部门应组织由多家医院各科临床专家组成的专门医疗监督小组，对诊疗行为进行不定期监督。一旦发现小病大治、挂床住院、乱检查、滥用药行为，视情节可暂停对该医院的基金拨付或取消该医疗机构定点医疗资格，同时对相关责任人员依法给予严肃处理。

（二）加强对参合病人住院情况监管，及时掌握患者住院信息。一是医疗机构要严格执行住院申报制度，并要求提供相关证明资料，以确定其是否属新农合基金保障范围；二是在参合病人住院期间，基金监管部门应以各种形式对医院和病人进行抽查，或现场察看，或电话查询等，以确定住院事实的真实性以及有无冒名顶替行为。

（三）加强内控制度建设和医德医风教育，提升从业人员职业道德素养、强化法制观念。

（四）改进新农合住院补偿的结算支付方式，推行“一站式”结算和新农合“一卡通”支付制度，取消现金结算。对定点医疗机构的新农合住院补偿结算，一律只准在该定点医院审核结算，并将补偿资金汇入患者新农合“一卡通”帐户中；对非定点医院的住院补偿结算，由患者户籍所在地的新农合基金管理中心负责审核和结算，将补偿资金汇入患者新农合“一卡通”帐户中。这样既消除了参合病人为报销住院费往返折腾的烦恼，也大大减少了工作人员因忙出错的机率，提高了工作质量，同时也有利于监管部门及时掌握每笔补偿资金去向，从源头上杜绝造假、冒名顶替等套取新农合基金行为。

（五）完善信息系统建设，加强对信息系统的管理。一是对所有新农合定点医疗机构实行联网结算，以防止不法分子伪造住院信资料、发票进行套取和诈骗；二是完善参合人员参保信息，关键信息的录入要设置控制点，如身份证号码、医保证号码如不录入就不能保存通过，录入错误信息、重复信息也不能保存通过；三是根据新农合政策设置控制点，如个人年住院总费用控制、住院次数控制、单病种总费用控制等，如有超出规定范围则系统应有报错提示；四是根据实际需要合理设置系统功能模块，如特殊门诊核算模块、慢性病核算模块、普通住院核算模块、特殊病种核算模块等等，并规范病种名称录入，以利进行费用核算和控制；五是新农合政策有变动和调整时及时修改系统中相关参数设置；六是对信息系统进行清理，修正系统中现有的一些错误信息和冗余信息，以保持系统中信息的正确性和严肃性。

              （供稿人：衡东县审计局 罗立华 审批领导：单外香）