新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”制度）是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资、以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是政府为解决农民“看病难、看病贵”的一项重要举措。该制度从2003年试点实施以来，给广大农民群众带来了巨大实惠。随着筹资标准不断提高，政府补贴幅度的不断增加，新农合基金规模不断扩大，加强对基金的监管，防范基金风险也越来越重要。但目前新农合基金运行管理仍存在不少问题，亟待加强管理。

一、存在的主要问题

（一）新农合保障补偿范围不科学。有的地方对新农合基金的保障能力测算过于乐观，不切实际，盲目扩大保障范围和比例，造成基金支出失控。如某县近年来连续调高住院补偿比例，扩大单病种补偿范围和可报销额度，降低住院起付线，这些措施极大地刺激了医疗消费，造成医疗补偿费用开支巨大，新农合基金支出濒临失控状态。

（二）内部监管不力，“人情保”、“关系保”和骗保等现象时有发生。如医审员审核医疗费时，由于业务能力不强或职业道德缺失，没有严格按照政策规定进行审核，审核标准尺度因人而异，有的患者在定点医院办理出院手续后不直接与定点医院结算，而是宁愿先全额支付医疗费后再持相关资料到新农合局找熟人审核报销，如此便可多报些费用，这样给部分不法医审员提供了寻租空间，同时给社会造成不良影响。

（三）基金信息系统存在缺陷和漏洞。一是信息系统关键环节控制不到位，致使新农合基金超标准、超限额支付时不能实现自动控制及错误报警提示；二是录入信息不准确、不完整，关键信息缺失。如补偿信息中病名与患者实际病症不符，身份证号、医保证号、家庭住址、年龄等信息太过简单或空缺或为乱码；三是信息录入不规范，随意性大。如同一种疾病在信息系统中以不同的病名出现，没有规范的疾病名称，同时就医机构名称输入也不规范，如慢性病患者的补偿信息中的就医机构笼统地设为“慢性病补偿机构”、“医院”，这样对不同病种尤其是特殊病种的补偿情况难以进行有效监督。

（四）重复参保。由于新农合信息系统设置漏洞以及与其他系统信息不共享，导致农民在新农合和城镇医保等多个系统中重复参保，这样易导致重复报销医疗费用情况发生，造成基金流失；同时由于上级财政医疗补助资金按参保人数计算，重复参保造成参保人数虚增，从而造成事实上的套取上级财政医疗补助资金。

（五）部分医疗机构小病大治、过度医疗，造成新农合基金的浪费。近年来，新农合基金的支出规模突飞猛进，无论是住院总费用，还是年住院总人次、次均住院费，增长迅猛，基金安全受到严重威胁。一些医院和医生为追求利益最大化，置职业道德于不顾，滥用“新特药”、贵药，滥作检查。有些医院为了逃避监管，采取分解住院次数、分解住院费用等隐蔽手段对病人进行过度医疗。这些行为严重损害了农民群众的切身利益。

（六）部分医疗机构与不法分子勾结编造虚假住院资料套取新农合基金。一是“化零为整”或“挂床住院”。如一些小型的社区医院和乡镇医院为了招揽生意，私下与一些患者达成协议，将患者的门诊费用“包装”成住院费，违规纳入住院报销；二是部分医院尤其是非定点医疗机构和未实行联网结算的定点医疗机构，医生与医保经办人员，甚至患者参与，“一条龙”流水作案，利用患者的参保信息，编制虚假住院资料，骗取新农合基金。

（七）部分医疗机构违规挤占挪用新农合基金。一是以“预借”医疗款名义借支基金，长期不结算。一些医疗机构因搞建设、购设备等资金需求大，便利用医疗周转金名义申请借支基金，而长期不结算；二是单位经费挤占新农合基金。有的新农合基金管理部门借搞专项调查等活动之机，将本该由单位运行经费开支的费用转嫁到基金专项资金中列支。

二、建议和对策

（一）加强对医院医疗行为的监管，防止基金支出无节制增长。一是要组织相关专家根据现行政策和文件规定，结合当地实际，对基金保障能力进行科学测算，适时制定和调整医疗补偿政策和住院控制指标，确保基金负担在偿付能力范围之内；二是当地政府主管部门应组织由多家医院各科专家组成的专门医疗监督小组，对诊疗行为进行不定期监督。一旦发现小病大治、挂床住院、乱检查、滥用药行为，视情节可暂停对该医院的基金拨付或取消该医疗机构定点医疗资格，同时对相关责任人员依法给予严肃处理。

（二）加强对参合病人住院情况监管，及时掌握患者住院信息。一是医疗机构要严格执行住院申报制度，并要求提供相关证明资料，以确定其是否属新农合基金保障范围；二是在参合病人住院期间，基金监管部门应以各种形式对医院和病人进行抽查，或现场察看，或电话查询等，以确定住院事实的真实性以及有无冒名顶替行为。

（三）改进新农合住院补偿的结算支付方式，推行“一站式”结算和新农合“一卡通”支付制度，取消现金结算。对定点医疗机构的新农合住院补偿结算，一律只准在该定点医院审核结算，对非定点医院的住院补偿结算，由患者户籍所在地的新农合基金管理中心负责审核和结算。结算好的医疗补偿款由农合基金管理部门直接汇入患者新农合“一卡通”帐户中。这样既消除了参合病人为报销住院费往返折腾的辛苦，也大大减少了工作人员因忙出错的机率，提高了工作质量，同时也有利于监管部门及时掌握每笔补偿资金去向，从源头上杜绝造假、冒名顶替等套取新农合基金行为。

（四）完善信息系统建设，加强对信息系统的管理。一是对所有新农合定点医疗机构实行联网结算，防止不法分子伪造住院资料、发票进行套取和诈骗；二是完善参合人员参保信息，关键信息的录入要设置控制点，如身份证号码、医保证号码如不录入就不能保存通过，录入错误信息、重复信息就有出错警示；三是根据新农合政策设置控制点，如个人年住院总费用控制、住院次数控制、单病种总费用控制等，如有超出规定范围则系统应有报错提示；四是根据实际需要合理设置系统功能模块，如特殊门诊核算模块、普通住院核算模块、特殊病种核算模块等等，并规范病种名称录入，以利进行费用核算和控制；五是新农合政策有变动和调整时及时修改系统中相应参数设置；六是对信息系统进行清理，修正系统中现有的一些错误信息和冗余数据，以保持系统中信息的正确性和严肃性。

（五）加强医德医风建设，提高医疗技术水平。强化医务人员的职业道德建设已经成为医院管理的一项重要而紧迫的任务。努力培养一支技术精湛、医德端正、医风高尚的医疗卫生队伍，筑起廉政防线，既是医疗卫生事业健康发展的需要，也是加强新农合基金管理的必然需求。一是医疗卫生机构要树立“一切以患者为中心”的服务理念，营造良好的医德医风建设氛围，避免片面追求经济效益而损害患者利益、侵蚀农合基金的行为。二是要践行以人为本理念，努力提升医疗卫生服务水平，做到以最小的治疗费用，达到最好的治疗效果，切实减轻群众就医负担，使农合基金发挥最大的效益。

 (撰稿人：罗立华 审批领导：李艳丽)