【背景】医疗保险基金俗称老百姓的“养命钱”、“救命钱”,是关乎人民群众生命健康的重要资金。管好用好医疗保险基金对保障公民权益,维护社会稳定,构建和谐社会具有十分重要的意义。习近平总书记强调:“当前医药卫生体制改革已进入深水区,到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。”近年来,在各级党委、政府的重视下,医疗保险制度逐渐健全、完善,医疗保险基金管理逐步加强、规范。但在医疗保险基金专项审计中,笔者发现随着社会经济的发展,人民健康水平的提高,医疗保险基金管理使用仍存在一些问题,亟须纠正和改进。如何尽快破解这些难题,是摆在我们面前的一项紧迫任务。本文基于医疗保险基金的现状,对所发现的问题作出深入分析,对医疗保险基金的平稳发展提出了一些应对措施。

【关键词】医疗保险基金问题审计思考

一、医疗保险基金体系中存在的问题及成因。

一是在集中采购价格的基础上违规“二次议价”。省级招标办负责完成对价格的招标,但并不涉及具体的货物数量和资金支付。医院负责完成对药品的采购,签署购销合同并支付货款。这种政策设计为二次议价留下了活动空间。高定价、大回扣的药品营销模式,是公立医院补偿机制不健全的产物。同时,医生又是集中采购的评议主体,在此机制下必然存在维持药价中标价在高位以备再议价的动机。完善公立医院药品集中采购工作,是国家医药体制改革中的一个重要内容,其重点就在于破除以药补医机制,为医疗服务价格调整腾出空间。现在医院虽然执行了药品零差价政策,但医院一方面通过二次议价拿到了比药品加成更多的利润,另一方面又在提高医疗服务价格,导致的结果就是国家医保支出的费用没有因二次议价而减少,老百姓看病反而越来越贵。

二是基层基础公共卫生服务行业人员需求缺口较大,基层医疗卫生服务体系不健全。医改后,乡镇卫生院实行基本药物零差价销售,切断了医生和药品之间的经济利益关系,工作积极性受到一定程度的影响,引发“大锅饭”问题,甚至出现“倒卖患者”和无奈改行的现象。养懒人、养庸医,极大的伤害了优秀医生的积极性,导致基层医生流失严重,摧毁了基层医疗卫生服务体系。政府虽然投入了巨额资金为基层医疗机构盖房子买设备,但是由于缺乏让患者信任的医生,患者不得不舍近求远被迫挤到大医院,让大医院“一号难求”的问题更加严重,加剧了患者“看病难”问题。

三是参保意识不强、参保基数不实。有些企业单位对职工按照国家规定参加医疗保险的重要意义认识不足,不积极组织职工参加医疗保险;有些私营企业、民营企业等只申报正式职工参保而不申报合同工参保,或者根本不愿为职工参保;有些单位故意瞒报职工实际工资水平,降低缴费基数,不按实缴纳医保。有些职工只顾眼前利益不愿参加职工医保,有些职工由于工作变换等原因中断缴费人数较多。

四是职工医疗保险统筹基金出现严重入不敷出情况,导致挪用其他医疗保险基金。由于医疗保险政策越来越惠民,医疗保险统筹基金支付比例大幅度提高。而医疗体制改革的滞后与医疗费用的过快增长,参保人员结构失衡,关闭破产改制企业退休人员医保基金支付压力过大,造成了职工医疗保险统筹基金支大于收。

五是药品回扣泛滥导致医疗机构过度医疗、过度用药情况严重。药品回扣是医生滥用药、过度用药的最直接、最有效、最主要因素,在回扣的刺激下,医生的处方行为明显扭曲,过度医疗、过度用药的问题十分突出。药价虚高、药品回扣等问题泛滥的病根不是“以药养医”,而是“药品加价率”管制政策;由于零差率在本质上还是一种“药品加价率”管制政策,所以这一“只降温不消炎”的改革措施必然会因回避了根本性问题而断送医改前程,甚至会为下一轮医改埋下隐患。

六是禁止医生自由执业让分级诊疗变成一句空话。医生作为所有医疗资源中最重要、最核心、也是最稀缺的资源。在公立医院事业单位编制化的管理下,医生是单位人,被限定于所在医院,不能自由流动或难以自由流动。一直以来,我国医疗机构按照保障区域和规模大小分为三级十等,各等级医院必须严格按照卫生部门评定的级别配置设备、人员、确定收费标准。在医院分级的情况下,不同级别的医院在工作环境、薪资待遇、职称评定、科研经费资助等方面存在着天壤之别。为了获得较好的就业环境与发展空间,大量的优秀医生聚集在城市公立医院特别是大型三甲医院,基层医院人才“引不来、留不住”的现象普遍存在,导致基层患者医生携手奔向三甲医院,让全科医生里外不是人,使分级诊疗变成了一句空话。

七是挂床住院,冒名住院、伪造病例等方式套取医保基金。挂床住院是指患者办理了住院手续,但患者本人并不一直住在医院,治疗结束后,患者有可能回家或正常上班。这类病人多数病情较轻,完全可以在门诊治疗。冒名住院是指非参保人员冒充参保人员住院并违规享受参保患者住院待遇,套取统筹基金,如非参保人员冒用其他人的医保卡住院,医院为了增加收益、争夺病源也采取视而不见的态度。伪造病历是情节非常严重的违规行为,一些定点医疗机构与参保职工联手,利用参保人员的医保卡办理假住院,编造假病历从而达到套取医保基金的目的。

八是医保基金审核与监管欠规范。相关会计人员没有按照国家统一会计制度的规定对原始凭证进行审核,对参保资料不齐、报销资料不齐的予以接受,造成重复参保、重复报销和扩大开支范围等一系列问题。

九是医保信息系统管理方式不够恰当。信息系统开发成功投入使用后,未提请有关部门验收;软件开发公司每年提供的软件开发及维护服务也未经有关部门评估验收。职能部门缺乏信息系统管理的专业人才,对软件开发公司的依赖性过强。而且,随着医保业务数据集中处理的要求不断提高,目前使用的软件和数据库系统已无法完全适应业务发展的需要,职能部门缺乏防灾预警意识。

二、配合进一步深化改革,提出审计思考。

习近平总书记指出:“调查研究是谋事之基、成事之道。没有调查,就没有发言权,更没有决策权。”加强调查研究,搞好望闻问切是破解难题的第一步,只有通过深入细致的调查研究,把情况摸透,把症结找准,解决问题才有目标和方向,对策建议才有现实针对性。面对上述九大突出问题,我们必须客观冷静地分析原因,然后才能对症下药。笔者针对存在的以上问题,提出几点思考:

一是各级政府应充分重视,调整部分地区愈演愈烈的以“二次议价”谋利的行为。对于价格本身较低的产品,可不进行议价。二次议价之所以出现,问题根源还是以药补医,议价中的差价是医院的生存资源。“带量采购”是试图解决二次议价的政策思路,但以带量采购之名,实质仍然是二次议价的地区也不少见,其问题根源仍是以药补医的问题。在表面问题上热烈讨论谁合法、谁违规,解决不了实质问题,只会越来越混乱。医疗机构在药品的集中采购过程中要始终坚持“质量优先、价格合理、供应及时”的原则,将更多的精力放在产品的合理选择上。可以预见,在公立医院补偿机制得以理顺,包括医保药品支付标准体系有效建立,以药补医机制彻底取消之后,医生评标阶段就会把价格压到最大限度,二次议价行为将自然消失。

二是加大对公立医院财政投入,确保医改补助资金落实到位基层医院,及时清收医疗结算款,加强医院内部管理,削减非业务开支,切实减轻患者负担。坚持深化人事分配制度改革,调动医务人员的积极性,健全基层医疗卫生服务体系和加强基层人才队伍建设。“订单式”人才培养模式是一种很好的培养基层医疗服务人才的方式,但该模式也存在着培养与需求不符合的问题。只有深入研究各专业的职业和行业标准,从岗位工作任务的角度人手,优化课程设置和培养模式,才能真正健全基层医疗卫生服务体系,培养出“下得去,留得住,用得上”的技能型人才。

三是加大宣传力度,实现应保尽保。“无源之水”越管越死,社保基金连年出险,监督管理就失去意义了。只有不断扩大保险覆盖面,壮大社会保险基金盘子,监督管理才更有意义,职工群众利益才能得到保障。劳动保障部门要按照有关规定,认真履行部门职责,积极会同财政、地税、工商部门,加大对社会保险扩面、征缴、清欠的工作力度。要从本地实际情况出发,主动向政府报告,建立健全扩面征缴工作的长效机制,形成部门配合、齐抓共管的合力;要积极争取审计部门在审计社会保险时,向缴费单位延伸审计,督促单位参保缴费;同时要加大社会保险宣传力度,加强劳动保障监察和行政执法力度。

四是医疗保险管理机构积极开展参保扩面工作,规范医疗保险征缴基数,确保基金应收尽收;积极探索改革付费方式,实行总额预算管理、按病种付费和按人头付费方式相结合的付费方式改革,强化医疗服务监管,有效控制医疗费用过快增长;加大财政投入,对改制企业退休人员医疗保险考虑给予专项资金安排。探索改革统筹共济的方式,推进跨统筹区域医保关系接续工作。进一步推进“大医保系统”建设工作,全力推进医疗保险市级统筹工作,切实提高医保运行效率和管理水平。

五是要与综合改革配套政策同步实施,医药价格政策调整与医保、财政、卫生等综合改革配套政策同步实施,有效合理控制医疗费用。只解决医药分开不行,还要控制医院及其他医疗机构的检查费、手术费、体检费,以及物理治疗费等等,充分发挥设备的潜力,降低成本。控制药价要从药厂、药店的药价开始控制,总体上不增加患者实际医疗费用负担,让医药各个环节全面控制价格。

六是加大对医保基金财政投入,积极推动分级诊疗,强化医疗监管,控制医疗费用过快增长、确保基金运行支付安全。进一步提高社区卫生行业人员的业务水平,加强适用全科医生培养。吸引即将毕业的大学生、专科学生参加全科医生的培训后,加入全科医生的队伍,逐渐形成全科医生的梯队建设。为了保证社区卫生服务的人才建设,让老百姓放心在社区看病、诊疗。大医院的医生应按相关规定真正到社区卫生服务中心(站)轮转,而作为晋升的必要条件之一。

七是通过各种宣传形式促进医疗保险政策在大众生活中的普及;把准入关,合理确定定点医疗机构;加强对参保职工、居民恶意骗取统筹基金的惩罚,冻结其医保卡一定时间内的使用权等措施,但更长久有效的措施是促使定点医疗机构和参保人员主动放弃违规行为。

八是加强医保经办机构业务能力,确保基金安全规范管理,完善结算办法,严控费用支出医疗费用结算办法是医疗保险管理的重要手段之一,也是目前“医保难”的核心所在。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性,使医保基金发挥最大的效益。目前比较推行的结算办法是总额预算下的复合模式,如结合按病种付费,住院人次定额付费等。在实际工作中,结合自身的工作体会,探讨适合本地的结算办法对于协调“医、保、患”三者的关系具有重要影响。

九是进一步加强医保计算机信息系统建设,可以使医疗保险监管部门与定点医疗机构之间实现更及时有效的沟通,及时发现门诊和住院参保人员就医过程中存在的可疑违规行为,做到早发现早解决,满足当前医保细目审查的要求。现在不同地区医保计算机信息系统建设仍然存在一定差距,加强不发达地区信息系统的建设对于推动医保工作的完善具有积极的促进作用。(撰稿人:涟源市审计局陈德斌;审核领导:龚建武)